SAFRA KESESİ AMELİYATI
Laparoskopinin 1980’li yıllarda ortaya çıkışından sonra bu yöntemden en çok etkilenen ameliyat safra kesesi ameliyatıdır. Laparoskopik kolesistektominin yaygınlaşması ve yarattığı avantajlar kapalı cerrahi sistemlerin gelişiminde en büyük etkiyi yaratmıştır. Açık kolesistektomi erine laparoskopik kolesistektomi artık tüm dünyada rutin safra kesesi çıkarma işlemi olarak kabul edilmektedir.
Laparoskopik kolesistektomi;
- Ameliyat sonrası ağrıyı azaltır,
- Ameliyat sonrası ağrı kesici ihtiyacını azaltır,
- Hastanede kalış süresini 1 haftadan 24 saatten daha aza indirir
- Hastayı 1 hafta içinde (açık kolesistektomiden sonraki 1 aya kıyasla) tam aktivitesine döndürür.
- Laparoskopik kolesistektomi ayrıca açık kolesistektomiye kıyasla iyileştirilmiş kozmetik ve iyileştirilmiş hasta memnuniyeti sağlar.
Safra Kesesi Ameliyatı kimlere yapılmalıdır?
Laparoskopik kolesistektomi yani kapalı ameliyat endikasyonları açık prosedür için olanlarla aynıdır. Laparoskopik kolesistektomi başlangıçta genç ve zayıf hastalar için önerilmiş olsa da, artık yaşlı, obez ve ek hastalığı olan riskli hastalara da güvenle önerilmektedir.
Asemptomatik (sessiz) safra kesesi taşları
Karın ultrasonografisinin (US) kullanımının yaygınlaşması ile klinik olarak şüphelenilmeyen semptomsuz safra taşları daha fazla tespit edilmeye başlanmıştır. Bu gelişme de semptomatik olmayan safra taşlarına ne yapılacağı konusunda büyük bir tartışmaya yol açmıştır.
Semptomatik olmayan (sessiz) safra kesesi taşı olan hastaların çoğunda kolesistektomi önerilmemektedir. Çünkü bu hastaların yalnızca %2-3'ü her yıl semptomatik hale gelir. Safa kesesi ameliyatının endikasyonlarının doğru bir şekilde belirlenmesi için, operasyonun yapılmasının hasta için ortaya çıkardığı risk (bireysel hasta yaşı ve eşlik eden hastalıklar hesaba katılarak) iyi hesaplanmalıdır. Operasyon yapılmaz ise oluşabilecek komplikasyon ve ölüm riskine göre planlama yapılmalıdır.
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, organ nakli bekleyenler veya orak hücreli anemi hastalığı olan hastalar komplikasyon geliştirme açısından daha yüksek risk altındadır ve semptomların varlığına veya yokluğuna bakılmaksızın tedavi edilmelidir.
Profilaktik laparoskopik kolesistektomiyi düşünmek için diğer nedenler şunlardır:
- Özellikle safra kesesi kanserinin yaygın olduğu coğrafi bölgelerdeki bireylerde çapı 3 cm'den büyük taşlar
- Kronik olarak daralmış sistik kanal
- Safra kesesinin çalışmaması
- Kireçlenmiş (porselen) safra kesesi
- 10 mm'den büyük veya boyutunda hızlı artış gösteren safra kesesi polipleri
- Safra kesesi travması
- Safra kesesi kanseri riskinin çok yüksek olması nedeniyle, ortak safra kanalının (CBD) kistik genişlemesi olmaksızın pankreas ve safra kanallarının anormal birleşmesi
Bunların dışında morbid obezite durumunda da safra sıvısı akışkanlığında problemler sık görülür. Bu nedenle de morbid obezite ameliyatı sonrasında hızlı kilo kaybı sırasında safra kesesinde taş gelişme riski artar. Roux-en-Y gastrik bypass'tan (RYGB) önce rutin profilaktik laparoskopik kolesistektomi tartışmalıdır, ancak safra kesesi patolojisi öyküsü olan hastalarda laparoskopik kolesistektomi RYGB'den önce veya aynı anda yapılmalıdır.
Semptomatik safra taşı hastalığı
- Safra kesesinde ultrason ile taş veya çamur görülmesi
- Safra koliği denilen karın sağ üst ve orta kısmında ağrı
- Sağ kürek kemiği altına vuran sırt ağrısı
- Sağ omuza vuran ağrısı
olan hastalar laparoskopik kolesistektomi önerilen asıl hasta grubunu oluşturur.
Komplike safra kesesi hastalığı
Akut kolesistit, semptomların başlangıcından itibaren 3-5 gün içinde teşhis edilirse, laparoskopik olarak tedavi edilebilir ve genellikle edilmelidir. Bu süre geçtiği zaman, çevre dokulardaki inflamatuar değişiklikler, dokuların kanlanmasının artışına ve yapışıklıkların artmasına neden olur. Bu nedenle de kapalı cerrahi uygulamak zorlaşır. Bu durumda, açık cerrahiye dönüşme olasılığını artırabilir. Rastgele kontrollü çalışmalar bu 3-5 günlük süreyi doğrulamamıştır ve morbiditede hiçbir fark göstermemiştir (ancak ameliyat uzman ve deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirildiğinde).
Benim şahsi deneyim ve görüşüme göre; akut kolesistit tablosu durumu ilk 5 gün içinde olan bir hastanın fizik muayene, ultrason ve kan değerlerine göre değerlendirme yapılmalıdır. Buna göre bazı hastaları aynı gün, bazı hastaları ise 1 veya 2 günlük intravenöz (damar yolundan) tedavi sonrasında günlük değerlendirme tekrarı yapılarak ameliyata karar verilmelidir. Hemen tedaviye almaktansa 2 günlük tedavi sonrası ameliyata almak ameliyatı kapalı olarak bitirme ihtimalini oldukça yükseltmektedir. Buna ek olarak zaten 3-4 gündür ağrı ile yıpranmış ve yorulmuş olan ve sıklıkla septik duruma gelmiş olan hastanın ameliyat öncesi vücut direnci yükseltilmiş olmaktadır. Bu da, ameliyat sonrasında hastanın daha hızlı iyileşmesine olanak sağlamaktadır.
Acil ameliyat dışında, diğer seçenekler arasında konservatif tedavi yani ilaç tedavisi ve 6-8 hafta sonra laparoskopik kolesistektomi uygulamak ve perkütan kolesistostomi işlemi yer alır.
Safra kesesi taşı nedeni ile oluşan “Akut pankreatit”
Safra kesesinden düşen taş veya çamurun ana safra yollarında oluşturduğu tıkanma sebebi ile oluşan akut pankreatit tablosu özellikle kadın hastalarda ve yaşlı hastalarda daha sık görülmektedir. Bu durumda hastanın hastaneye yatırılıp takip edilmesi gerekir. Safra taşı pankreatiti teşhisi konulan hastalarda, ana safra kanalında tıkanıklık (koledokolitiazis) varlığını dışlamak için öncelikle görüntüleme yaptırmalıdır. Bu, preoperatif ultrasonografi, manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP), endoskopik US (EUS), endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) veya intraoperatif kolanjiyografi) yoluyla gerçekleştirilebilir. Akut pankreatit atağından sonra klinik belirtiler düzeldiğinde, hasta hastaneden çıkmadan önce laparoskopik kolesistektomi güvenli bir şekilde yapılabilir.
Orta ve şiddetli safra taşı pankreatiti vakalarında (Ranson kriterlerine göre), laparoskopik kolesistektomi akut pankreatit iltihabının tamamen iyileştiği sonraki bir tarihe ertelenmelidir.
Safra yolları taşı hastalığı
Koledokolitiyazis saptanan hastalar için aşağıdaki tedavi seçenekleri mevcuttur:
- Ameliyat öncesi endoskopik sfinkterotomi ve taş çıkarma
- T-tüpü yerleşimiyle veya yerleşimi olmadan laparoskopik ana safra kanalı grafisi (kolanjiografi) tetkiki
- T-tüp yerleşimiyle veya yerleşimi olmadan açık ana safra kanalı grafisi (kolanjiografi)
- Ameliyat sonrası endoskopik sfinkterotomi
Mirizzi sendromu
Safra kesesinin Hartmann poşu denen ve sistik kanalın başladığı bölgeye yerleşen safra taşlarının, ortak hepatik kanalını dışarıdan sıkıştırarak tıkayıcı sarılık semptomlarına yol açması durumuna Mirizzi sendromu denir. Bu alışılmadık bir safra kesesi görünümüne neden olur. Mirizzi sendromunda cerrahi oldukça zordur ve komplikasyon oranları yüksektir.
Deneyimli bir laparoskopik safra cerrahı tarafından ilk diseksiyon denemesi gerçekleştirilebilse bile subtotal (kısmi) kolesistektomi veya açık operasyona geçiş ve safra rekonstrüksiyonu için hazırlıklı olunmalıdır.
Kolesistoduodenal fistül
Kolesistoduodenal fistül laparoskopik cerrahi için mutlak bir kontrendikasyon oluşturmaz, ancak anatominin dikkatli bir şekilde görüntülenmesini ve iyi laparoskopik dikiş ve zımbalama becerisini gerektirir.
Safra kesesi taşı ileusu
Safra kesesi taşı ileusu çok nadiren görülen bir durumdur. Buna yol açan kolesistoduodenal fistüllü hastalara laparotomi yani açık cerrahi uygulanmalı ve taşın çıkarılmasından sonra gastrointestinal (GI) sistemin geri kalanının ek taşlar açısından incelenmesi gerekmektedir.
Akalküloz (Taşsız) kolesistit
Akalküloz kolesistitli hastaların önemli bir kısmı ameliyata giremeyecek kadar hastadır. Bu durumlarda, US veya bilgisayarlı tomografi (BT) rehberliğinde perkütan kolesistostomi önerilir. Bu hastaların %90 kadarı klinik iyileşme gösterir. Hasta iyileştikten sonra, kolesistostomi tüpü sekel bırakmadan çıkarılabilir; bu genellikle yaklaşık 6 haftada gerçekleşir.
Tesadüfi safra kesesi kanseri
Safra kesesi kanseri, laparoskopik kolesistektomi sonrası histopatolojide tesadüfi bir bulgu olabilir ve görülme sıklığı %0,3 ile %5,0 arasında değişir. Tanı konusunda belirsizlik, tümör yayılım derecesinin net olmaması veya rutin kolesistektomi örneğinin patolojik incelemesinde ameliyat sonrası kanser tespiti erken tekrar ameliyatı gerektirir.
Uluslararası kanser kılavuzları mukozal (T1a) hastalığı ve negatif sistik kanal sınırı olan hastalar için kesin tedavi olarak basit kolesistektomiyi (ki bu zaten yapılmıştır) savunur. Diğer tüm hastalar (yani, kas veya daha ileri seviyede tutulumu olanlar, pozitif sistik kanal sınırı veya pozitif sistik lenf nodu olanlar) tamamlayıcı genişletilmiş (radikal) kolesistektomi (karaciğer rezeksiyonu, lenfadenektomi ve bazen safra kanalı eksizyonu içerir) için tekrar ameliyata girmelidir.
Özel hasta grupları:
Çocuklar
Laparoskopik kolesistektomi, safra hastalığı teşhisi konulan çoğu çocuk için güvenli ve etkili bir tedavidir. Açık kolesistektomiden daha uzun sürmesine rağmen, yetişkin literatüründe olduğu gibi daha az postoperatif narkotik kullanımı ve daha kısa hastanede kalış süresiyle sonuçlanır.
Sirozlu hastalar
Laparoskopik kolesistektomi sirozlu birçok hastada güvenlidir. Laparoskopik yaklaşım, Child sınıf A ve B sirozu ve semptomatik safra taşı hastalığı olan hastalarda tercih edilen prosedür olarak düşünülmelidir. Semptomatik kolelitiyazis veya kolesistit ile gelen Child sınıf C sirozlu hastalar, nakil adayıysa tıbbi tedavi için düşünülmelidir. Bazıları Child sınıf C sirozlu bir hastada tekrarlayan kolesistit ataklarını nakil için bir endikasyon olarak değerlendirir.
Diyabet hastaları
Diyabet mellitusun varlığı, kendi başına, safra kesesi taşı olan asemptomatik bireylerde profilaktik kolesistektomiyi gerektirecek kadar risk oluşturmaz. Ancak, diyabetli bir hastada akut kolesistitin, kangrenli kolesistit ve sepsis gibi enfeksiyöz komplikasyonlar gibi önemli ölçüde daha yüksek sıklıkta komplikasyonlarla ilişkili olduğu akılda tutulmalıdır. Bu nedenle atak geçiren hastalarda daha sonra oluşabilecek riskleri azaltmak için acil veya elektif ameliyat önerilir.
Hamile kadınlar
Gebe bir hastada safra koliği veya komplikasyonsuz kolesistit durumunda konservatif tedavi ile takip ve sonrasında elektif laparoskopik kolesistektomi önerilir. Antibiyotik, analjezik ve antiemetik kullanımı çoğu gebe kadının cerrahi müdahaleden kaçınmasına yardımcı olur. Cerrahi genellikle tıbbi tedaviye yanıt vermeyen ve tekrarlayan akut kolesistitli hastalar için endikedir.
Klasik olarak, ikinci trimester cerrahi tedavi için en güvenli zaman olarak kabul edilir. Bunun nedeni, ilk trimesterde kendiliğinden düşük ve teratogenez riskinin artması ve üçüncü trimesterde erken doğum riskinin artması ve safra kesesinin görüntülenmesinde zorluklar yaşanmasıdır.
Bir zamanlar, uterusta trokar yaralanması olasılığı ve pnömoperitoneumun fetal dolaşım üzerindeki bilinmeyen etkileri nedeniyle gebelik laparoskopik yaklaşım için mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul ediliyordu. Ancak, bu endişe literatürde doğrulanmamıştır ve laparoskopik kolesistektomi artık gebe hastalarda güvenli kabul edilmektedir. Benim de şahsi tecrübelerime göre dikkatli trokar girişi ile laparoskopik kolesistektomi ve laparoskopik appendektomi güvenli bir şekilde yapılabilmektedir.
Aşağıdakilerden herhangi bir veya birkaç şikayetiniz varsa;
1. Karın sağ üst kısmında, sağ omuzda veya kürek kemiği bölgesinde genellikle yağlı
yemeklerden 3-4 saat sonra başlayan ağrı ve baskı hissi varsa
2. Karın orta üst kısmında(mide bölgesinde) yemeklerden 3-4 saat sonra başlayan ağrı
3. Yemeklerden sonra karında aşırı şişkinlik varsa
4. Yemeklerden sonra bulantı ve kusma varsa
5. Yukarıdaki şikayetlere ek olarak gözlerde ve ciltte sarılık oluşmuşsa
6. Safra kesesi taşı veya çamuru hikayesi olmasına rağmen ağrı yokken sık sık kabızlık veya
ishal atakları oluyorsa
"SAFRA KESESİ " ameliyatı olmanız gerekebilir.